Basisverzekeringen zijn toch allemaal hetzelfde? Auw dat doet zeer aan mijn oren!

18 mei 2018

Het is mei. Mooi weer, de zomer komt er aan. Het overstapseizoen voor zorgverzekeringen is nog ver weg. Maar toch, er is zoveel te schrijven over de zorgverzekering. Ik kan het gewoon niet laten. Helemaal niet toen ik onlangs iemand hoorde zeggen dat alle basisverzekeringen hetzelfde zijn. Auw, dat deed zeer aan mijn oren.

Op 4 april publiceerde de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) een bindend advies over een geschil dat ging over de vergoeding van een hoortoestel (zaaknummer 201701146). De verzekerde kreeg niets vergoed van zijn zorgverzekeraar. De Geschillencommissie is het eens met de zorgverzekeraar. In de toelichting bij deze publicatie komt heel duidelijk naar voren wat het verschil is tussen een natura basisverzekering en een restitutie basisverzekering en dat moet iedereen weten! Want de ene basisverzekering is de andere niet.

De verzekerde in dit voorbeeld noemen we Pieter. Pieter is 70 jaar.

Situatieschets van Pieter

Pieter:

  1. heeft een natura basisverzekering. Wat betekent dat hij recht heeft op zorg in natura ook wanneer de zorg “mechanisch” van aard is zoals een gehoorapparaat;
  2. heeft twee gehoorapparaten aangeschaft bij een niet-gecontracteerde audicien;
  3. heeft een indicatie voor een gehoorapparaat niveau 5;
  4. heeft een uitgebreider model gehoorapparaat aangeschaft (niveau 6) dan hij nodig heeft. Dit in verband met het comfort en de mogelijkheid om het gehoorapparaat in te stellen op basis van zijn persoonlijke gehoorsituatie.

De audicien heeft aangegeven dat er een grote kans bestaat dat de aanschafwaarde van de gehoorapparaten niet vergoed gaat worden door de zorgverzekeraar. Pieter heeft de koop toch doorgezet en een nota van € 2.564,99 ingediend bij zijn zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft hier niets van vergoed.

Spelregels natura basisverzekering

Pieter had zeker recht op een vergoeding voor zijn gehoorapparaten op grond van zijn natura basisverzekering. Maar Pieter week af van de spelregels van zijn basisverzekering. Laten we even kijken naar deze spelregels.

Situatie 1: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die passend zijn bij zijn indicatieniveau 5 bij een gecontracteerde audicien.

Wanneer de Pieter de twee gehoorapparaten had aangeschaft behorende bij zijn indicatieniveau bij een gecontracteerde audicien dan had hij alleen de eigen bijdrage van 25% zelf moeten betalen. Het eigen risico is bij deze zorgverzekeraar niet van toepassing wanneer de gehoorapparaten bij een gecontracteerde audicien worden aangeschaft omdat de zorgverzekeraar de gehoorapparaten in bruikleen verstrekt. Hulpmiddelen in bruikleen zijn vrijgesteld van het eigen risico.

De kosten voor de Pieter zouden zijn geweest alleen de 25% eigen bijdrage bedragen. In dit geval voor twee hoortoestellen een bedrag van € 240 of een bedrag van € 462. De hoogte van de eigen bijdrage is bij deze zorgverzekeraar afhankelijk van bij welke gecontracteerde audicienketen de gehoorapparaten worden aangeschaft.

Situatie 2: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die passend zijn bij zijn indicatieniveau 5 bij een niet-gecontracteerde audicien.

Wanneer de Pieter de twee gehoorapparaten had aangeschaft behorende bij zijn indicatieniveau bij een niet gecontracteerde audicien dan had hij:

De kosten voor Pieter zijn nu moeilijker vast te stellen omdat we de aanschafprijs niet kennen. Maar in ieder geval moet Pieter hier het eigen risico betalen boven op de eigen bijdrage.

Situatie 3: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die buiten zijn indicatieniveau 5 liggen omdat hij het comfort en het gebruikersgemak van dit toestel prettiger vindt. Hij schaft de gehoorapparaten aan bij een gecontracteerde audicien.

In deze situatie komen alle kosten van de twee gehoorapparaten voor rekening van Pieter. Er is geen enkel recht op vergoeding op grond van de natura zorgverzekering bij deze zorgverzekeraar. Ondanks dat hij de gehoorapparaten aanschaft bij een gecontracteerde audicien.

Situatie 4: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die buiten zijn indicatieniveau 5 liggen omdat hij het comfort en het gebruikersgemak van dit toestel prettiger vindt. Hij schaft de gehoorapparaten aan bij een niet gecontracteerde audicien.

Ook in deze situatie komen alle kosten van de twee gehoorapparaten voor rekening van Pieter. Er is geen enkel recht op vergoeding op grond van de natura zorgverzekering bij deze zorgverzekeraar.

Tussenconclusie: “en nu wordt het interessant….”

Wanneer je voor een natura basisverzekering kiest heb je recht op zorg in natura. De zorgverzekeraar koopt jouw zorg in bij gecontracteerde zorgverleners en maakt hier prijsafspraken mee. Op basis van deze prijsafspraken stelt de zorgverzekeraar de premie vast. Het is dus logisch dat wanneer je iets anders wil qua zorg of zorgverlener, in dit voorbeeld luxere gehoorapparaten aanschaffen bij een niet gecontracteerde zorgverlener, je niet alles vergoed krijgt want daar betaal je ook geen premie voor (zie situatie 2).

Pieter was erg teleurgesteld in zijn zorgverzekeraar. Nu hij zelf had besloten om een iets luxere versie van een gehoorapparaat te kiezen kreeg hij helemaal niets vergoed. Terwijl wanneer hij de iets minder luxe versie had gekozen hij in ieder geval tweemaal € 395 vergoed had gekregen (zie situatie 2). Dat was ook het verzoek van Pieter. “Beste zorgverzekeraar keer gewoon € 790 aan mij uit want die had u anders wel aan mij uitgekeerd als ik twee gehoorapparaten van niveau 5 had aangeschaft. Ik kies er zelf voor om naar een niet gecontracteerde audicien te gaan en ik kies er zelf voor om de luxere gehoorapparaten aan te schaffen. Dat prijsverschil betaal ik ook zelf evenals de eigen bijdrage en het eigen risico. ”

De zorgverzekeraar zegt in deze “nee dat doen we niet. De voorwaarden van de natura basisverzekering bieden daar geen ruimte toe. Had u een restitutie basisverzekering gehad dan had u wel een (gedeeltelijke) vergoeding ontvangen.” En nu wordt het dus interessant.

De restitutie basisverzekering

Het verschil tussen een natura basisverzekering en een restitutie basisverzekering is dat de restitutie basisverzekering een hogere vergoeding geeft bij niet gecontracteerde zorg.

In het voorbeeld van de aanschaf van de twee gehoorapparaten had de zorgverzekeraar in dit voorbeeld bij situatie 3 en 4 een vergoeding gegeven van 125% van het gemiddeld gecontracteerd tarief van de categorie waarvoor de Pieter is geïndiceerd.

Vergelijkingstabel natura basisverzekering vs restitutie basisverzekering

situatie natura basisverzekering restitutie basisverzekering
Situatie 1: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die passend zijn bij zijn indicatieniveau 5 bij een gecontracteerde audicien.

 

Pieter betaalt alleen de eigen bijdrage van 25% Pieter betaalt alleen de eigen bijdrage van 25%
Situatie 2: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die passend zijn bij zijn indicatieniveau 5 bij een niet-gecontracteerde audicien.

 

Pieter betaalt zelf de 25% eigen bijdrage. Er geldt een maximale vergoeding van tweemaal het bedrag van € 395.

Het eigen risico is van toepassing.

Pieter betaalt zelf de 25% eigen bijdrage. Er geldt een maximale vergoeding van tweemaal het bedrag van € 659.

Het eigen risico is van toepassing.

Situatie 3: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die buiten zijn indicatieniveau 5 liggen omdat hij het comfort en het gebruikersgemak van dit toestel prettiger vindt. Hij schaft de gehoorapparaten aan bij een gecontracteerde audicien.

 

Geen vergoeding. Alle kosten voor verzekerde. Het marktconforme tarief: 125% van het gemiddeld gecontracteerd

tarief van de categorie waarvoor Pieter is geïndiceerd. Pieter betaalt zelf de 25%

wettelijke eigen bijdrage.

Situatie 4: Pieter schaft twee gehoorapparaten aan die buiten zijn indicatieniveau 5 liggen omdat hij het comfort en het gebruikersgemak van dit toestel prettiger vindt. Hij schaft de gehoorapparaten aan bij een niet gecontracteerde audicien Geen vergoeding. Alle kosten voor verzekerde. Het marktconforme tarief: 125% van het gemiddeld gecontracteerd

tarief van de categorie waarvoor Pieter is geïndiceerd. Pieter betaalt zelf de 25%

wettelijke eigen bijdrage.

We zien dus een enorm verschil in vergoeding tussen de natura basisverzekering en de restitutie basisverzekering wanneer het gaat om vergoeding van niet gecontracteerde zorg.

Let op! Per zorgverzekeraar kunnen de vergoedingen anders zijn dan in dit genoemde voorbeeld.

Even wat cijfers

Eigenzinnigheid, ijdelheid en andere subjectieve overwegingen

Pieter schaft dus niet de voor hem economisch meest verantwoorde gehoorapparaten aan. In heel veel andere situaties gaan mensen ook niet voor het economisch meest verantwoorde alternatief. Auto’s, kleding, boodschappen zijn zomaar wat voorbeelden waar hele andere dingen tellen dan de economisch meest verantwoorde keuze. Status, gemak, prettige winkel enz. enz.

Het gaat bij de kopers van hoortoestellen om:

  1. Hoe goed ben je geïnformeerd over de vergoedingsmogelijkheden van je hoortoestel?
  2. Hoe eigenzinnig ben je als het gaat om de keuze die je maakt voor een hoortoestel? Gebruikersgemak, comfort, zichtbaarheid, etc.
  3. Hoeveel kan en wil je zelf betalen aan je gehoorapparaat?
  4. Hoe ervaar je de service en het advies van de audicien?

Pieter was eigenzinnig genoeg om zelf te kiezen voor de luxere versie bij een niet gecontracteerde audicien.

Hoeveel duurder is een restitutie basisverzekering?

Wanneer we kijken naar het prijsverschil tussen een natura en restitutie basisverzekering bij de verschillende zorgverzekeraars dan bedragen de verschillen tussen de € 3,- en € 6,50 per maand. Hierbij zijn individuele tarieven van zorgverzekeraars vergeleken met elkaar. Daarnaast is de vergelijking gemaakt tussen de restitutie basisverzekering en de natura zorgverzekering en niet met de budget zorgverzekering.

De prijs van de subjectieve overwegingen van Pieter in ons voorbeeld had voor een belangrijk deel afgedekt kunnen worden voor € 70 of € 80 extra premie per jaar. Pieter had dan evengoed een deel van de kosten zelf moeten betalen maar lang niet alles.

Blijven rekenen en informeer je!

Zoals het handig is om ieder jaar na te rekenen of de aanvullende zorgverzekering nog passend is, zo is het dus ook handig om te na te gaan of je bij een grote aanschaf zoals een gehoorapparaat passend bent verzekerd.

Want ik geloof dat er meer dan 19% van de Pieters in Nederland rond lopen die zelf willen kiezen wat voor gehoorapparaat ze willen hebben.

John Beier

Betrokken trainer en schrijver over zorgverzekeringen

Voetnoten

  1. Vektis, Zorgthermometer 2018 “Verzekerden in beeld”
  2. hoorstichting.nl