Hoe voorkom je dat je twee keer eigen risico betaalt voor dezelfde behandeling in het ziekenhuis?

11 juni 2018

Ja, het komt helaas vaker voor dan je lief is dat mensen twee keer eigen risico betalen voor dezelfde behandeling in het ziekenhuis. Zonde van het geld. Maar wie moet de verzekerde eigenlijk informeren over het eigen risico? De zorgverzekeraar of het ziekenhuis?

Op 25 mei publiceerde de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) een bindend advies over een geschil dat ging over de inhouding van een bedrag aan eigen risico (zaaknummer 201701695). De titel van de zaak is: “Verplicht en vrijwillig eigen risico, dbc-systematiek, informatieplicht”. Volgens de klant is het bedrag aan eigen risico wat hij moest betalen te hoog en is hij daarnaast niet goed geïnformeerd door zijn zorgverzekeraar over de dbc systematiek.

We focussen ons in dit artikel op de dbc systematiek.

De klant noemen we in dit voorbeeld Pieter. Hij is naar het ziekenhuis geweest en is geconfronteerd met het feit dat hij tweemaal eigen risico moest betalen voor dezelfde behandeling. Dit vindt Pieter zo frustrerend dat hij tot aan de Geschillencommissie toe is gegaan om zijn gelijk te halen.

Wat is een diagnose-behandelcombinatie (dbc)?

Voor het begrip eerst even de uitleg van een dbc. Een ziekenhuis brengt niet alle handelingen apart in rekening bij de zorgverzekeraar. De kosten die te maken hebben met een ziekenhuisbezoek (van diagnose tot eventuele operatie) worden door het ziekenhuis administratief verzameld in een zogenoemde diagnose-behandelcombinatie (dbc) of een vervolg-dbc. Wanneer de zorgverzekeraar de nota ontvangt van het ziekenhuis met daarop de dbc dan betaalt de zorgverzekeraar deze nota aan het ziekenhuis en incasseert de zorgverzekeraar ook het eigen risico bij de klant.

Een dbc-traject heeft overigens wel een looptijd die start op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten:

– aan het eind van de behandeling of

– na 120 dagen voor medisch specialistische zorg of

– na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ.

In sommige gevallen wordt een DBC al eerder afgesloten, bijvoorbeeld 42 dagen na een operatie of 90 dagen na opening van een DBC bij een poliklinische behandeling zonder operatie.

Wanneer een verzekerde langere tijd bij een zorgaanbieder komt, mag er na het sluiten van de vorige dbc een vervolg-dbc worden geopend. Wanneer de vervolg dbc wordt geopend mogen de kosten hiervan ook weer worden verrekend met het eigen risico. En dat is wat er is gebeurd bij Pieter.

Situatieschets van Pieter

Pieter:

Waar gaat het mis bij Pieter?

Het gaat dus mis bij Pieter doordat de afspraak van 13 februari 2017 in het ziekenhuis meer dan 90 dagen na zijn eerste bezoek op 9 oktober 2016 was. De dbc die op 9 oktober 2016 was geopend was dus alweer gesloten. Het ziekenhuis heeft op 13 februari 2017 een vervolg dbc geopend. Het bezoek aan de polikliniek mocht dus worden verrekend met het eigen risico van 2017.

Had Pieter binnen 90 dagen na 9 oktober 2016 dit bezoek aan de polikliniek gebracht dan hadden de kosten van dit bezoek ad € 262 dus verrekend geworden met het eigen risico van 2016. Immers in 2016 is de zorg gestart. Het eigen risico van 2016 had waarschijnlijk al vol geweest door het bezoek op 9 oktober 2016. Pieter betaald nu dus onnodig € 262.

Richtlijn en beleidsregel

Een belangrijke grief van Pieter is dat hij vindt dat hij pas achteraf is geïnformeerd door zijn zorgverzekeraar over de dbc systematiek. Hij heeft contact gezocht met zijn zorgverzekeraar nadat het bedrag van € 262 aan eigen risico bij hem was geïncasseerd in 2017. Op de zorgverzekeraar is de “Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraar aan consumenten (1)” van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van toepassing.

In artikel 16 van deze regeling staat dat de zorgverzekeraar verplicht is een verzekerde alle informatie te verstrekken die een consument nodig heeft om de financiële gevolgen van zijn (toekomstige) keuze voor een specifieke behandeling of dienst, bij een specifieke zorgaanbieder te overzien. Deze informatie hoeft echter enkel te worden verstrekt, indien de consument hierom vraagt.

Er wordt van de zorgverzekeraar dus niet verwacht dat hij de informatie over de dbc systematiek en het eigen risico ongevraagd vooraf aan Pieter verstrekt.

Maar hoe zit het dan met het ziekenhuis? Voor zorgverleners is de beleidsregel “Transparantie zorgaanbieders – TH/BR-012 (2)” van toepassing. Ook opgesteld door de NZa. Punt 4 van deze beleidsregel bevat de volgende tekst:

  1. Zorgaanbieders zijn verplicht tijdig voorlichting te geven over prestaties die geleverd worden.
  2. Zorgaanbieders zijn verplicht tijdig voorlichting te geven over tarieven wanneer deze rechtstreeks met de consument wordt verrekend en/of wanneer de consument daarom vraagt.

De zorg die Pieter nodig had werd vergoed op grond van de basisverzekering. Dus van rechtstreekse verrekening met Pieter was geen sprake. Ook had Pieter zelf in het ziekenhuis moeten vragen om informatie over de tarieven. Dat heeft hij niet gedaan want anders was hij niet verrast geweest door de inhouding van het eigen risico.

Ondanks een richtlijn en een beleidsregel die ten dienste staan van Pieter heeft hij toch onnodig € 262 aan eigen risico betaald.

Wat kan Pieter nog doen?

De uitspraak van de Geschillencommissie gaat alleen over de wijze waarop de zorgverzekeraar Pieter van informatie heeft voorzien en niet over het ziekenhuis.

Pieter zou nog een beetje hoop kunnen putten uit een uitspraak van de Nationale ombudsman uit 2011 (3). In een redelijk gelijkend geschil tussen een verzekerde en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) stelde de Nationale Ombudsman het volgende:

“Een zorgaanbieder als het UMCG zou patiënten niet alleen in het geval van een rechtstreekse verrekening of bij een expliciete vraag naar de tarieven, proactief moeten informeren. Het afsluiten van een basis zorgverzekering (basisverzekering) is in Nederland verplicht. Bij iedere basisverzekering geldt een verplicht eigen risico. Daarnaast kan voor een vrijwillig eigen risico worden gekozen zoals verzoekster had gedaan. Wetende hoe hoog de dbc (meer dan € 2.000) in dit geval was, zou naar het oordeel van de Nationale ombudsman de patiënt ook actief informatie moeten krijgen over het tarief in verband met het eigen risico, ongeacht of dit een verplicht of vrijwillig eigen risico is. Zeker als het gaat om een relatief dure behandeling en deze niet (of niet in deze vorm) noodzakelijk is. Het UMCG heeft dat niet gedaan. De onderzochte gedraging is niet behoorlijk.”

Los van de inhoud is dit een aardige stelling van de Nationale ombudsman over de informatieplicht die het UMCG in zijn ogen had. Pieter zou op basis van deze uitspraak nog een klacht in kunnen dienen bij het ziekenhuis. Zo maar wat vragen:

Oplossing

Ondanks een richtlijn en een beleidsregel die ten dienste staan van Pieter heeft hij toch onnodig € 262 aan eigen risico betaald. De zorgverzekeraar kan niet alle vragen die klanten niet stellen van tevoren beantwoorden.

De oplossing voor dit probleem ligt mijns inziens toch bij het ziekenhuis. Hoe moeilijk is het te programmeren in de software dat de looptijd van een dbc bijna om is? Hoe moeilijk is het om een flyer mee te geven aan Pieter over de dbc systematiek?

Los van deze oplossingen gaan we de Pieters van deze wereld zelf niet vergeten. Ook zij moeten actiever om informatie gaan vragen bij zowel hun zorgverzekeraar als ziekenhuis. Dus deel dit artikel zoveel als het kan. Want het is echt zonde van Pieter zijn geld maar ook zonde van de beeldvorming over zorgverzekeraars.

John Beier

Betrokken trainer en schrijver over zorgverzekeringen

Voetnoten

  1. Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraar aan consumenten, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
  2. Beleidsregel Transparantie zorgaanbieders – TH/BR-012, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
  3. Rapportnummer: 2011/305: Rapport over een klacht over het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) uit Groningen, Nationale ombudsman