Zorgplicht bij zorgverzekeringen. Hoe zit dat?

24 april 2018

De overstapperiode voor zorgverzekeringen in het najaar is alweer ruim drie maanden voorbij. De nieuwe overstapperiode start pas over een half jaar. Je zou zeggen dat we in een beetje “lauwe periode” zitten als het om zorgverzekeringen gaat. Toch zijn er genoeg interessante publicaties. In dit artikel combineren we twee verschillende publicaties met elkaar over zorgplicht.

Op 18 april verscheen op AMweb.nl een bericht over Defam dat een onderzoek heeft laten doen onder haar klanten over het begrip “zorgplicht”. Defam biedt consumptieve kredieten aan consumenten in samenwerking met intermediairs.

Ik vroeg me direct af hoe het zit met de zorgplicht bij zorgverzekeringen.

Onderzoek Defam

Eerst even vier punten uit het onderzoek van Defam:

1. De titel van het bericht is: “ klanten willen vaker contact met tussenpersoon”.

2. Volgens de wet hebben kredietverstrekkers de (zorg)plicht om hun klanten zorgvuldig te behandelen en de belangen van hun klant goed te behartigen Er wordt bijvoorbeeld verwacht dat zij hun klanten goed voorlichten en de juiste informatie verstrekken en alleen een advies geven dat aansluit bij de persoonlijke situatie van de klant. Deze zorgplicht geldt ook tijdens de looptijd van een lening.

3. 79% van de ondervraagden vindt het noodzakelijk dat adviseur minimaal 1 keer per jaar checkt of de lening nog past bij de situatie en controleert of de lening nog verantwoord is.

4. Meer dan de helft van de klanten wil graag persoonlijk contact met zijn adviseur hierover.

Interessant is dus dat 79% van de ondervraagden het noodzakelijk vindt dat de adviseur minimaal 1 keer per jaar checkt of de lening nog past bij de situatie. Deze ondervraagden vragen dus om actie van de adviseur. Althans zo lees ik het.

Zorgplicht bij zorgverzekeringen?

Het begrip “zorgplicht” is een belangrijk begrip in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Op grond van artikel 11 van de Zvw, heeft de zorgverzekeraar tegenover zijn verzekerden een zorgplicht om het in de Zvw neergelegde te verzekeren risico (de zorg) te leveren dan wel te vergoeden. Het gaat om zorg gericht op genezing (het te verzekeren risico) zoals bedoeld in artikel 10, Zvw.

Dit is dus een andere vorm van “zorgplicht” dan waar het onderzoek van Defam over gaat. Wie is er verantwoordelijk voor dat de klant de juiste basisverzekering kiest en de juiste aanvullende verzekeringen?

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen geeft inzicht

We krijgen hulp van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Op 4 april publiceerde de Geschillencommissie een uitspraak over een geschil (zaaknummer 201701146). Inhoudelijk ging de uitspraak over een gehoorapparaat. De verzekerde in deze casus heeft een natura basisverzekering en kreeg niets vergoed. Wanneer de verzekerde een restitutie basisverzekering had gehad had hij wel een gedeeltelijke vergoeding ontvangen voor de aanschaf van zijn gehoorapparaat. In het geschil deed de verzekerde een beroep op zijn onbekendheid met het verschil tussen een natura en een restitutie basisverzekering. Maar dat beroep ging niet op. De Geschillencommissie stelde het volgende:

Een zorgverzekering heeft in beginsel een looptijd van één kalenderjaar. Zorgverzekeraars informeren hun verzekeringsnemers aan het eind van ieder kalenderjaar over de verzekeringen die voor het volgende jaar kunnen worden afgesloten. Indien de verzekeringnemer niet besluit tot het afsluiten van een andere basisverzekering, wordt de op dat moment van toepassing zijnde basisverzekering stilzwijgend verlengd.

Het is aan de verzekeringnemer om periodiek te controleren of het verzekeringspakket nog aan zijn wensen en behoeften voldoet en zich hierbij, indien nodig, te laten adviseren. Het beroep op onbekendheid met de ruimere dekking van de restitutie zorgverzekering kan om die reden niet slagen.

De Geschillencommissie legt de controleplicht van passend verzekerd zijn gedurende de looptijd dus bij de verzekeringnemer.

Studeren

Dus de tip voor iedereen is om toch ieder jaar actief “te studeren” op de informatie die je van je zorgverzekeraar ontvangt en als dat vragen oproept je goed te laten informeren door je zorgverzekeraar. De uitspraak van de Geschillencommissie laat immers zien dat je als verzekeringnemer je niet gemakkelijk kan verschuilen achter een gebrek aan kennis!

John Beier

Betrokken trainer en schrijver over zorgverzekeringen